ANDROLOJİ
SPERMİOGRAM SPERM ÖRNEĞİNİN ALINMASI
Sperm verme işlemi bu işlem için hazırlanmış özel ve rahat bir mekanda gerçekleştirilmelidir Hastalara gerektiğinde okuma materyali yada video sistemli görsel materyal sağlanmalıdır. Hastaların cinsel perhiz süresi 2 günden az 5 günden fazla olmamalıdır. (Kısa cinsel perhiz süresi sayının az,uzun süre ise hareketliliğin azalmasına neden olabileceği unutulmamalıdır.) Sperm verme yöntemi mastürbasyon olmalıdır. Cinsel ilişki sonrası alınan örneklerde kontaminasyon riski taşıyabileceği, su, sabun, krem ve kondom kullanımıda sonucu etkileyecek maddeler olduğundan kullanılmamalıdır. Hastaya, toksitolojik testlerden geçmiş steril temiz bir kap sağlanmalıdır. Numune vermeden önce hasta ellerini ve penisini yıkayıp kağıt havluyla kurulamalıdır. Mastürbasyon sırasında hastaların herhangi bir spermisid ya da gametotoksik kayganlaştırıcılarda kullanmaması gerekmektedir. Numune verildikten sonra laboratuvar sorumlusuna teslim edilmeli alış zamanı kaydedilmelidir. Numune verme esnasında oluşacak hatalar hasta odadan çıkınca mutlaka sorgulanmalıdır. (numunenin dışarıya dökülmesi vb.)

Makroskobik değerlendirmeden sonra analiz işlemi başlatılmalı çift kontrollü manuel magler kamera ile sayılmalı ve motilitesi değerlendirilmelidir. Bu işlemi androloji deneyimi olan uzmanlar yapmalıdır. Bu konuda son sistemleri de kullanan androloji konusunda eğitimli ve de deneyimli uzmanlar bünyemizde mevcuttur.

Cihaz donanımı son derece önemlidir. Androloji birimimizde OLYMPUS BX51Fast-kontrast araştırma mikroskobu ve video ataçmanlı trinükleer başlıklı kamerasıyla görüntüler bilgisayar sistemine akatarılarak analizleme yapılabilmektedir. Ayrıca bünyemizde bulunan son sistem CASA İVOS (integrated visual optical system) Hamilton Thorne tarafından geliştirilerek 1995 yılında son halini almıştır. CASA, Sperm görüntülerini analiz,işlemleme ve vizüalize etmek için dizayn edilmiştir. Optik ışık kaynağı ve bilgisayardan oluşan bir hardware (bilgisayarın makine kısmı) ile motilite,sayım,morfoloji ve canlılık analizi yapabilen modülleri içeren bir software (bilgisayar programı) kombinasyonudur. CASA objektif,doğru, güvenilir ve tekrar edilebilen sperm analizi ihtiyacından doğmuştur. Bir çok ticari firma CASA sistemleri sağlamaktadır, ama dünyada tek geçerliliği olan sistem "CASA Hamilton Thorne IVOS" dur. Bu sistemin güvenirliliği T.C Sağlık Bakanlığı Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dr.Ahmet Özgür GÜÇTAŞ üroloji uzmanlık tezi olarak " Bilgisayar destekli semen analiz sistemi (CASA) ile yapılan Sperm morfolojisi incelemelerinin tekrarlanabilirliliği,değişken analizleri ve laboratuvar içi manuel yöntemle karşılaştırılması" konusu incelenmiş sonunda son derece başarılı güvenilir neticelere ulaşılmıştır.

S.M.E.T (Sperm Motility Enhancement Test) İntrauterin inseminasyon için sperm hazırlanması öncesinde uygulanan yıkamalı spermiogram olarak da adlandırılan bu özel test ile kişinin spermlerinin değişik kimyasal stimulanlara ve fiziksel ortamlara verdiği cevaplar tetkik edilmekte ve standart uygulamalardan daha iyi sonuçlar alınabilmektedir. S.M.E.T ayrıca erkek infertilitesi gurubunda, inseminasyon uygulamalarından elde edilebilinecek başarı oranı hakkında ön bilgi verir. AŞILAMA (IUI-İntra Uterin İnseminasyon) İntra Uterin İnseminasyon konsantre ,motil spermlerin fertilizasyonun doğal yeri yakınına yerleştirilmesi esasına göre yapılmaktadır.Sperm processing, ovulasyon gününün tayin edilmesi ve inseminasyon tekniği işlemin kritik aşamasıdır.Normal koitten sonra fertilizasyon olabilmesi için spermlerin servikal mukustan geçerek uterus ve fallop tüplerine ulaşması gerekmektedir.Histerektomi uygulanan kadınlar üzerinde yapılan çalışmalar göstermiştir ki vaginadaki her 5000 spermin sadece biri servikal mukusa ulaşmakta ve bunlarında ancak üçte biri fallop tüplerine ulaşabilmektedir. Yüksek konsantrasyonda motil spermlerin servikal mukus atlanarak uterus içerisine yerleştirilebilmesi ile fallop tüplerine ulaşan sperm sayısı çoğaltılıp fertilizasyon ve gebelik ihtimali arttırılabilmektedir. IUI yöntemi ile oosite ulaşan hareketli sperm sayısı,in vivo koşullar ile karşılaştırıldığında % 25 daha fazladır. Sperm hazırlama teknikleri sayesinde dölleme kabiliyeti yüksek olan spermlerin ayrıştırılması sağlanır. Bu işlemler sayesinde olası antikor reaksiyonları ve immunolojik etkilere engel olunabilir. IUI özellikle kadın üst genital organlarına ulaşma problemi olan yetersiz sayıdaki kaliteli sperm profiline sahip hastalarda başarılı sonuçlar verir. IUI ovülasyon indüksiyonu yapılmış sikluslarda uygulanabilen,yardımcı üreme teknikleri içerisinde en basit vede ucuz tedavi yöntemidir.

AŞILAMA TEDAVİSİ HANGİ HASTALAR İÇİN UYGULANIR
Ejekülasyon bozuklukları IUI için en ideal hasata gururbunu oluşturur.IUI uygulaması düşünülen hastalardan detaylı anamnez bilgileri alınmalı ve muayene bulguları dikkatli olarak ve özellikle tubal ve ovülatuar bozukluklar açısından değerlendirilmelidir.

ERKEĞE BAĞLI FAKTÖRLER

• Hipospadias gibi penil anatomik bozukluklar
• Seksüel ve ejakülatuar disfonksiyonlar
• Retrograd ejakülasyon
• Enpotans
• Spermaglütinasyonu ve anti-sperm-antikoru (ASA) gibi immünolojik faktörler
• Viskositesi yüksek olan semen örnekleri
• Oligoastenoteratozoospermi gibi döllenmeye engel olabilecek faktörler

KADINA BAĞLI FAKTÖRLER

• Koitusa engel olabilecek anatomik
  bozukluklar
  
• Vaginismus gibi psikolojik kökenli bozukluklar
  
• Servikal faktörler Endosevikal glandlardaki post travmatik bozukluklar
  
• CC (Klomifen Sitrat) ye cevap veren ovülasyon bozuklukları
  
• Minimal endometriosis
  
• Servikal anti sperm antikoru
  
• Tubal fonksiyon bozuklukları
  
• Açıklanamayan infertilite
  
  

AŞILAMANIN YAPILABİLMESİ İÇİN HASTANIN YAPMASI GEREKEN İLK KOŞUL
Çift infertilite konusunda deneyimli uzman bir hekime başvurmalıdır. Hastalara IUI teknikleri,riskleri ve başarı oranları konusunda tetaylı bilgilendirilmeli Konsültasyon gerçekçi ve yeterli olmalıdır. Gebelik oranlarının IVF ICSI denemelerinden daha düşük olduğu ancak doğru hasta guruplarında başarı oranlarının uygulama başına % 20 cıvarında olduğu anlatılmalıdır.

AŞILAMA İÇİN GEREKLİ TESTLER

ERKEK İÇİN

• Semen
• Analizi
• Sperm Sayısı ve Hareketliliği
• Detaylı Morfolojik değerlendirme
• Yıkama sonrası sperm değerleri
• Serolojik testler
• ASA veya MAR testi
  

Hormon ProfiliHastada IUI uygulaması önceside tedavi gerektirecek durumlarda yeterli zaman olması önemlidir. Enfeksiyon tedavisi vb.

KADIN İÇİN

• Sistematik ve lokal fizik muayene
• Tubal geçişin saptanması
• (HSG,Laparaskopi)
• Hormon profili
• FSH,LH (Adetin 2 ila 4. günü arasında)
• Prolaktin
• TSH
• Progesteron (Adetin 21.günü)

IUI UYGULAMALARINDA OVÜLASYON İNDÜKSİYONUNUN ROLÜ

Fertillizasyona uygun oosit sayısının arttırılması Foliküler ve luteal faz gonadal steroidlerde artış ağlanması Gebelik oranlarının natürel siklus uygulamaları ile karşılaştırıldığında daha yüksek olması AŞILAMADA ZAMANLAMA IUI ygulamalarındaki zamanlama, başarıyı etkileyen en önemli faktördür. Uygulama yapılırken spermin kadın genital organlarındaki yaşam süresinin kısıtlı olduğu ve fallop tüplerine atılan oositlerin döllenme kapasitesinin 12-16 saat olduğu unutulmamalıdır. Özellikle oligozoospermik hastalarda zamanlama önem kazanır. Foliküller 18 ila 22 mm büyüklüğüne eriştikten sonra verilecek hCG için LH piki göz önüne alınmalı ve inseminasyon hCG verildikten 36 ila 38 saat sonrasında planlanmalıdır. Eğer hastaya ikili IUI uygulaması yapılacaksa inseminasyonlar hCG uygulamasından sonraki 24 ila 36. saat lerde uygulanmalıdır. AŞILAMA UYGULAMA SAYISI IUI endikasyonu olan hastalarda 4-6 kez IUI öngörmekle birlikte gebelik oranları 3 dememe sonrası azalmaktadır.

AŞILAMA BAŞARI ORANLARI NEDİR BAŞARIYI NELER ETKİLER
Aşılama ile gebelikoranları uygulama başına % 8 ila % 20 arasında değişir, 6 kez uygulama yapılmış hastalarda gebelik oranları % 58'lere kadar ulaşabilir. hMG veya FSH kullanılan sikluslarda başarı oranları daha yüksektir. Özellikle servikal problemler hafif endometriosis ve ovulatuar problemlerde başarılı sonuçlar alınır. Yapılan çalışmalarda gebe kalan hastaların % 94 ünün ilk 4 denemede de gebe kaldıkları dolayısıyla 4. denemeden sonra IUI ile gebe kalma şansının giderek azaldığının hastalara anlatılması gerekir.

AŞILAMA TEKNİKLERİ
İnseminasyon için hazırlanan volüm kullanılan sperm hazırlama protokolüne bağlı 0,5 ml ila 1 ml arasında değişiklik göstermektedir. Volüm spermin ulaşması gereken noktaya ulaşmasını engelleyen faktörlerden olup 0,5 ml önerilen volümdür. İnseminasyon için hazırlanan progresif hareketli sperm sayısı konusunda literatürde 300.000 progresif hareketli sperm/ml ile bildirilen gebelikler olmasına ramen kabul edilen alt sınır 1 milyon/ml dir. Morfoloji konusunda % 100 globozoospermi gibi nadir rastlanan olgular dışında bir sınırlama yoktur. Hazırlanan sıvının içeriye verilmesi bolus enjeksiyon,yavaş enjeksiyon tekniği yada otomatik ponpa kullanarak pulsatil enjeksiyon olmak üzre değişiklikler gösterebilir. Bu yöntemlerden yavaş enjeksiyon ile spermin in vivo koşullarda uterusa verilmesi servikal kanaldan uterus ve tubalara az sayıda yavaşca sperm konsantrasyonlarının içeriye verilmesini taklit etiği için sıklıkla kullanılan vede doğala en yakın yöntem olarak kabul edilir. işlem esnasında rahim içerisine hava verilmemesi ne dikkat edilmelidir.

GLOBOZOOSPERMİ
İki tip özellik gösteren bir anomalidir. Tip I de kromatin seferik olarak dağılmıştır ve akrozom tamamen yoktur. Spesifik proteinaz akrozin ve akrozomal membran da tamamen yoktur . Bu nedenle spermatozoa zona pellusidayı geçemez. Akrozomun yokluğu temel boyalarla kolaylıkla belirlenebilmektedir.

Tip II de ise koni şeklinde bir nükleusla beraber bir miktar akrozom mevcuttur. Bu nedenle oositi fertilize edebilecek bir miktar potansiyelede sahiptir. ICSI ile az sayıda gebelik belirtilmişsede çoğu denemede başarısız kalınmıştır. Başarısızlıktanda sorumlu olarakta fertilizasyonu takiben oositin aktive olmayıp metefaz II de kalması sonucu gelişen erken kromozom anomalisi ileri sürülmüştür.